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ARTIGO
A próstata como ela é
MIGUEL SROUGI
ESPECIAL PARA A FOLHA
Shakespeare dizia que o
passar dos anos produzia nos
homens sensações inevitáveis, as
pernas cada vez mais finas dançavam desconcertadas dentro de
calças cada vez mais folgadas, o
corpo combalido se mantinha
alheio aos pedidos da alma e do
coração. Esqueceu-se de falar dos
incômodos da próstata. Uma
glândula emblemática, que nos
jovens tem o papel triunfal de alimentar e manter vivos os espermatozóides e, com isto, perpetuar
a espécie. Mas que no homem
maduro é responsável por dois
tormentos distintos, ambos de
conseqüências negativas para a
qualidade e quantidade de vida: o
crescimento benigno, ou hiperplasia, e o câncer.
A próstata, glândula com as dimensões de uma noz, situa-se em
torno do canal uretral, responsável pelo transporte de urina da bexiga para o exterior. Após
os 40 anos de idade, 80% a 90%
dos homens apresentam um crescimento benigno da glândula, que
estrangula a luz do canal uretral e
cria graus variados de dificuldade
para se expelir a urina.
O outro problema que pode
atingir a próstata é o câncer, sem
relação com o crescimento benigno e que tem todas as implicações
indesejáveis das doenças malignas. De acordo com dados produzidos este ano pela American
Cancer Society, 13% dos homens
norte-americanos serão atingidos
pelo câncer da próstata e nada faz
crer que no Brasil estes números
sejam diferentes.
Além do constrangimento físico
que impõe aos seus portadores, as
doenças da próstata têm implicações socioeconômicas que não
são desprezíveis. Somente para
tratamento desses dois problemas são gastos anualmente nos
Estados Unidos cerca de U$ 6 bilhões, sem contar o fardo de vidas
ceifadas pela doença.
Segundo estimativas publicadas
pela revista Cancer, a família de
um paciente de 60 anos que morre pelo câncer da próstata deixa
de auferir, nos Estados Unidos,
cerca de U$ 370 mil. Não sei se
muito ou pouco pelo valor de
uma vida, mas não tão pouco para uma família desamparada.
As causas do crescimento benigno da próstata não são bem
conhecidas, mas sabe-se que o
problema é três vezes mais comum em homens cujos pais foram submetidos à cirurgia da
glândula. Por outro lado, observou-se que intervenções de próstata são 50% menos frequentes
em fumantes e obesos. Isto poderia sugerir que o fumo e a obesidade impedem o crescimento da
próstata. Explicação inédita, porque pela primeira vez em medicina estaria sendo provado que cigarro e excesso de peso fazem
bem à saúde.
A outra explicação, menos
grandiosa e mais plausível, é que
fumantes e obesos sofrem menos
intervenções cirúrgicas por não
viverem o suficiente para tanto ou
pelo receio médico de enfrentar
casos de maior risco cirúrgico.
Com o crescimento benigno, surgem transtornos urinários sob
forma de enfraquecimento do jato urinário, gotejamento de urina
após cada micção, sensação de urgência para urinar e, o mais incômodo, aumento do número de
micções, principalmente durante
a noite.
Na maioria das vezes esses sintomas são discretos e toleráveis,
em apenas um terço dos casos eles
tornam-se inconvenientes e passam a prejudicar a qualidade de
vida do paciente. Curiosamente,
essas manifestações são cíclicas e
alguns homens chegam a apresentar regressão espontânea das
mesmas.
Isto foi confirmado por estudo
realizado na Escócia com pacientes que apresentavam crescimento benigno; dois anos após a primeira consulta e sem qualquer
tratamento, 50% dos casos apresentavam quadro clínico estável,
20% referiam melhora significativa e 30% queixavam-se de piora
das manifestações.
Para tratar os pacientes com
crescimento benigno, os médicos
tomam suas decisões baseados na
magnitude das manifestações urinárias. Os especialistas mais cuidadosos não indicam nenhum
tratamento quando os sintomas
são bem tolerados, empregam
medicações nos pacientes com incômodos que começam a molestar e recorrem às intervenções cirúrgicas quando o quadro clínico
compromete severamente a qualidade de vida do paciente.
Felizmente a maioria dos homens apresenta manifestações
discretas e convive amistosamente com a situação, entre 25% e
40% apresentam queixas persistentes que exigem algum tratamento e em apenas 10% torna-se
necessária à cirurgia.
Gostaria de reafirmar que o tratamento da hiperplasia só deve
ser instituído quando os sintomas
clínicos são proeminentes. Certos
especialistas, muitas vezes por excesso de zelo, algumas vezes por
outro tipo de excesso, costumam
indicar a remoção da glândula
sempre que ela está aumentada,
com o argumento de que estariam sendo prevenidos problemas futuros. Essa posição é inconsistente, já que atualmente as
intervenções de próstata são realizadas com segurança em qualquer idade. Ademais, não existiriam hospitais, filas e dinheiro suficientes se todos os homens com
crescimento pouco sintomático
da próstata passarem a ser tratados com cirurgia.
A terapêutica medicamentosa
da hiperplasia é feita com os chamados bloqueadores adrenérgicos, com a finasterida ou com preparados vegetais naturais, os fitoterápicos. Os bloqueadores têm
uma eficiência mais marcante no
controle dos sintomas, a finasterida atua melhor em próstatas muito volumosas e reduz os riscos de
cirurgia futura e os fitoterápicos
são menos eficazes mas isentos de
efeitos colaterais.
Entre 30% e 60% dos pacientes
tratados com medicações apresentam melhora do quadro clínico, mas a possibilidade de surgirem reações adversas, como queda da pressão arterial ou disfunção sexual (ocorrem em 5% a 10%
dos casos), limitam o uso indiscriminado desses agentes.
Quando se opta pela remoção
cirúrgica, os especialistas empregam duas técnicas, uma executada através de incisão abdominal e
preferível em próstatas volumosas, outra realizada pelo canal
uretral, chamada cirurgia endoscópica e eficiente em glândulas
com menos de 80 gramas.
Essas intervenções, executadas
de forma apropriada, acompanham-se de sucesso clínico em
cerca de 90% dos casos. Infelizmente, 10% dos pacientes mantém-se com os mesmos sintomas
que os levaram a cirurgia e isto,
em geral, relaciona-se com o aparecimento pós-operatório de estreitamentos do canal uretral ou
por mal funcionamento da bexiga, comprometida previamente
pela sua luta prolongada contra a
obstrução prostática.
Ademais, as cirurgias podem se
acompanhar de sequelas de fácil
adaptação, como o orgasmo seco,
sem saída de esperma, observado
em 75% a 90% dos pacientes, e
outras mais indesejáveis, como
incontinência (perdas involuntárias de urina), que surgem em
0,5% a 3% dos casos. Uma palavra
tranquilizadora, as intervenções
nos casos de crescimento benigno
não colocam em risco a potência
sexual, isto só ocorre em pacientes com câncer da próstata submetidos a cirurgia radical ou radioterapia.
Vários centros de pesquisa vêm
desenvolvendo esforços para
substituir as intervenções cirúrgicas nos casos benignos por métodos menos agressivos, que utilizam energia térmica gerada por
laser, radiofrequência ou ultrassom. Os testes clínicos iniciais
com esses procedimentos, apresentados sob forma de acrônimos
enigmáticos como TUNA, HIFU,
VLAP ou TUMT, indicam uma
melhor tolerância dos pacientes,
mas benefícios práticos ainda
modestos e de duração limitada.
Uma experiência inovadora, a
chamada quimioablação por álcool, foi descrita em maio deste
ano por um grupo da Universidade de Nova Jersey. O objetivo era
produzir uma corrosão alcoólica
do tecido que estrangula o canal
uretral e, com isso, liberar o fluxo
de urina. Quinze pacientes com
crescimento benigno receberam
injeções de álcool absoluto diretamente na próstata, sob anestesia
superficial e sem necessidade de
internação. Após o tratamento,
ocorreu redução de mais de 70%
na intensidade do sintomas clínicos, que perdurou por um ano.
Antes que os mais otimistas
passem a utilizar este estudo como argumento, relembro que o
álcool tem de ser injetado na próstata, automedicação por outras
vias não tem ação benéfica comprovada sobre o crescimento benigno.
Com relação ao câncer da próstata e pedindo desculpas pelo lugar comum, tenho uma notícia
ruim e outra boa. O número de
casos da doença triplicou nos últimos 15 anos. Notícia ruim ou boa,
dependendo do lado da mesa em
que você costuma sentar no consultório médico. A bem da verdade, noticia ruim para todos, as salas de espera andam abarrotadas
de doutores, atingidos igualmente por esse câncer.
Três motivos explicam o aumento no número de casos da
doença. O câncer da próstata atinge principalmente indivíduos
com mais de 50 anos e a sua frequência cresce com a idade. Com o aumento da longevidade do homem, mais casos
são gerados na população. Em segundo lugar, a maior ilustração
dos leigos sobre o problema e as
constantes campanhas de detecção da doença passaram a identificar mais pacientes com câncer.
Finalmente, ocorreu um aumento
real na incidência desse tumor
maligno.
Influências ambientais, como
baixa exposição ao sol, e alimentares, como ingestão excessiva de
gordura animal, têm sido responsabilizados pelo fenômeno e explicam, provavelmente, por que o
câncer da próstata é 20 vezes mais
comum em países escandinavos e
nos Estados Unidos do que na
China e Japão. Quando orientais
passam a viver nos Estados Unidos, a incidência da doença nestes
homens passa a se igualar a dos
norte-americanos, atestando a influência de agentes ambientais sobre o aparecimento do problema.
A causa precisa do câncer da
próstata não é conhecida, mas sabe-se que dois fatores aumentam
os riscos da doença: raça e casos
na família. Esse câncer é 50% mais
freqüente em negros do que em
brancos; também manifesta-se de
forma mais agressiva em negros,
cuja chance de morrer pelo mal é
o dobro da observada em brancos. Da mesma forma, os riscos de
câncer da próstata dobram em
homens que têm um parente de
primeiro grau (pai ou irmão) com
a doença e é cinco vezes maior
quando dois parentes de primeiro
grau são atingidos pelo tumor.
O câncer da próstata não produz manifestações nas fases iniciais, quando o processo é potencialmente curável. Por isso, homens só poderão ser auxiliados
pela medicina se, espontaneamente, realizarem exames periódicos da glândula. Por periódicos
entende-se exames anuais a partir
dos 50 anos; indivíduos com casos na família devem iniciar os
exames preventivos aos 45 anos.
A identificação do câncer pode
ser feita com precisão pelo especialista, por meio do toque da
próstata e das dosagens no sangue
do antígeno prostático específico
(PSA). Esses dois exames devem
ser realizados conjuntamente, já
que o toque falha em 30% a 40%
dos casos e o PSA falha em 20%.
Executando-se os dois testes simultaneamente deixamos escapar apenas 8% dos pacientes acometidos. Como mostra a tabela,
conhecendo-se as taxas de PSA no
sangue e o resultado do toque da
próstata, pode-se calcular em cada homem o risco de existir câncer local.
O câncer da próstata tem um
comportamento clínico único,
comparado as outras doenças
malignas. Quando se inspeciona a
próstata de indivíduos com mais
de 50 anos que faleceram por outros motivos, são encontrados focos cancerosos em 30% a 45% dos
mesmos. Contudo, nessa mesma
faixa etária, apenas 13% dos homens apresentam, em vida, manifestações do câncer e somente
3,5% morrem pelo mal.
Interpretando, o câncer da
próstata é extremamente frequente mas permanece inerte na
maior parte de seus portadores,
sem causar problemas clínicos e
sem levá-los à morte. Como tem
sido repetido, esses homens morrem com o câncer mas não pelo
câncer.
O comportamento dúbio dos
tumores malignos da próstata gera uma certa angústia nos médicos que se dedicam ao problema:
definir se a doença descoberta no
seu paciente é o tipo de câncer "de
autópsia", indolente, ou o tipo
"clínico", de comportamento
agressivo e que exige pronto tratamento.
Preocupados com o problema e
auxiliados por recursos mais sofisticados de informática médica,
os especialistas desenvolveram
instrumentos denominados "nomogramas" que permitem distinguir as duas situações.
O mais utilizado, conhecido como nomograma de Partin, relaciona as taxas de PSA no sangue, a
extensão da doença no organismo
e o aspecto do tumor na biópsia (a
chamada escala de Gleason). Com
ele, é possível definir se o paciente
necessita de tratamento agressivo
ou pode ser mantido apenas em
observação, quando se conclui
que a doença é indolente. Infelizmente, estudos clínicos mostram
que somente 10% a 20% dos casos
descobertos em vida pertencem a
esse último grupo.
Quando se chega à conclusão,
pelas suas características, de que a
doença precisa ser combatida, os
especialistas selecionam o tratamento em função da extensão do
câncer. Os pacientes com tumores localizados dentro da próstata
são tratados com cirurgia (prostatectomia radical), com radioterapia externa (feixes de irradiação
lançados sobre a próstata, em
múltiplas sessões) ou com braquiterapia (implante na próstata
de pequenas sementes de iodo radioativo, através de agulhas, em
uma única sessão).
Os casos de câncer que se estendem para outros órgãos, gerando
focos adicionais de doença denominados metástases, são tratados
com a remoção dos testículos ou
com hormônios. Essa última estratégia é também utilizada nos
tumores mais simples, quando se
julga que os inconvenientes da cirurgia ou da radioterapia suplantam o potencial de agressividade
da doença.
O tratamento dos casos mais
agressivos de câncer localizado da
próstata tem gerado grande polêmica entre os especialistas, pois
tanto cirurgiões como radioterapeutas proclamam, respectivamente, que a prostatectomia radical e a radioterapia representam a
melhor maneira de tratar tais casos. Ressalvando minha condição
suspeita de cirurgião, explico por
que me sinto incomodado com a
radioterapia convencional.
Em primeiro lugar e de acordo
com dados do Capsure, entidade
não-governamental dedicada ao
estudo do câncer da próstata, 14%
dos pacientes levados à cirurgia e
quase 30% daqueles tratados com
radioterapia são submetidos a um
tratamento adicional subsequente. Números que traduzem uma
incompetência relativa da radioterapia, já que a necessidade de
tratamento adicional significa falência da terapêutica inicial.
Em segundo lugar, entre 20% a
40% dos pacientes submetidos à
radioterapia permanecem com
focos vivos do câncer quando a
próstata é estudada dois anos
após o tratamento inicial. Os radioterapeutas dizem que essas lesões residuais são inativas, de
comportamento indolente. Escrevi antes e repito, na minha concepção, obviamente tendenciosa,
câncer indolente é aquele que está
dentro de um frasco de formol,
não dentro do nosso organismo.
Dados produzidos este ano pelo
National Cancer Institute demonstraram que, com os recursos de tratamento atualmente disponíveis, curamos de forma definitiva entre 75% e 95% dos pacientes com câncer da próstata.
Números auspiciosos, mas que
infelizmente não são alcançados
sem ônus, todos os métodos de
tratamento podem comprometer
de forma além do razoável a qualidade de vida de seus portadores.
A prostatectomia radical acompanha-se de impotência sexual
em 15% a 80% dos casos e de incontinência urinária em 3% a
35% dos mesmos, dependendo
da experiência do cirurgião e da
idade do paciente. A radioterapia
e a braquiterapia produzem riscos um pouco inferiores de problemas sexuais, mas, por vezes,
geram complicações intestinais
molestas, principalmente diarréia
acompanhada ou não de perdas
sanguíneas, que pode persistir
por anos.
Os pacientes submetidos ao tratamento hormonal apresentam
invariavelmente problemas sexuais e, a longo prazo, podem evidenciar certa perda de massa
muscular, anemia ou osteoporose. Por todos esses motivos, um
especialista só orientará corretamente o tratamento de qualquer
caso se levar em conta não apenas
seus conhecimentos técnicos mas
também os sentimentos mais genuínos de seus pacientes.
Em outras palavras, médicos e
doentes, numa decisão conjunta,
devem optar pela terapêutica
mais eficiente quando sobrevida
for a questão mais relevante e escolher o tratamento menos agressivo quando os riscos e os tipos de
complicações possíveis forem intoleráveis para esse paciente.
O câncer da próstata não pode
ser evitado no presente momento,
mas os riscos da doença podem
ser atenuados com medidas simples. A redução da ingestão de
gordura animal para menos de
15% do total de calorias diárias e o
consumo de alimentos ricos em
genisteína e enterolactonas, como
brócolis, espinafre, repolho, couve-flor, feijão, soja e abóbora, provavelmente reduzem a incidência
da doença, se adotados no início
da idade adulta.
O consumo de licopeno, presente em grande quantidade no
tomate e seus derivados, na goiaba vermelha e na melancia, diminui em 35% os riscos de câncer da
próstata, segundo estudos da
Universidade de Harvard.
Ademais, de acordo com pesquisas da Dra. Kathy Helzlsouer,
da Universidade Johns Hopkins,
homens que ingerem o equivalente a 800 mg de alfatocoferol (vitamina E) e 200 microg de selênio
(quantidade existente em duas
castanhas do Pará) apresentam
redução de 36% a 75% na incidência da doença. Ainda, de acordo com pesquisadores neozelandeses, a ingestão de ácidos graxos
não-saturados de cadeia longa encontrados em óleos de peixes,
principalmente o salmão, reduz
de forma expressiva os riscos de
aparecimento desses tumores.
Finalizo lembrando que a incidência do câncer da próstata aumenta com a idade -50% dos indivíduos com 80 anos apresentam
áreas cancerosas na glândula e a
doença não poupará nenhum homem que viver até 100 anos.
Isso transforma a pequenina
próstata num foco de comoção
para a mente humana, incapaz de
aceitar nosso extermínio. Talvez
movido por esse sentimento e
apoiado em textos bíblicos, Thomas Sydenham, médico do século
17, recomendava a prática do shunamitismo, crença que dizia que
se uma moça virgem deitasse sobre o corpo de um velho moribundo, ela lhe transmitiria calor e
umidade, revigorando-o, restabelecendo suas funções urinárias e
prolongando sua existência.
Na minha opinião, compartilhada também por minha mulher,
a melhor atitude para se evitar
problemas urinários e prolongar
a vida é realizar exames anuais da
próstata, eliminando precocemente o câncer, se por infelicidade ele estiver presente. Até porque
a medicina não comprovou, até
hoje, os benefícios reais do shunamitismo. E, também, porque não
descobriu o que acontece com a
pobre coitada.
Médico, 55 anos, professor titular de
urologia da Escola Paulista de Medicina
(Unifesp) e pós-graduado em urologia
pela Universidade de Harvard (EUA)
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